Ausserkantonale Behandlung

Was versteht man unter ausserkantonaler Behandlung?

Eine ausserkantonale Behandlung ist jede Behandlung ausserhalb deines Wohnkantons: die Operation in einer Klinik im Nachbarkanton, die Physiotherapie am Arbeitsort oder der Spitalaufenthalt nach einem Unfall in den Ferien. In der Grundversicherung ist der Begriff wichtig, weil die Schweiz ihre Spitäler kantonal plant und finanziert. Jeder Kanton führt eine eigene Spitalliste und bezahlt einen Teil der Spitalkosten seiner Einwohnerinnen und Einwohner.

Für die Kostenübernahme musst du zwei Fälle unterscheiden. Ambulante Behandlungen in Praxis, Ambulatorium oder Therapie sind in der ganzen Schweiz gleich gedeckt. Stationäre Behandlungen mit Übernachtung im Spital sind ausserkantonal zwar möglich, aber die Vergütung ist auf den Tarif deines Wohnkantons begrenzt.

Die Regeln gelten für die Grundversicherung nach KVG. Was darüber hinausgeht, etwa die Differenz zu einem teureren Spital oder die halbprivate Abteilung, deckt nur eine Zusatzversicherung nach VVG.

So funktioniert es

Ambulant

Du wählst frei unter den zugelassenen Leistungserbringern, die für deine Behandlung geeignet sind, egal in welchem Kanton. Die Kasse übernimmt die Kosten nach dem Tarif, der für die gewählte Praxis gilt. Eine Einschränkung gilt nur, wenn du ein Versicherungsmodell mit eingeschränkter Wahl hast, etwa ein Hausarzt- oder HMO-Modell; dann musst du die Regeln deines Modells einhalten.

Stationär

Seit der freien Spitalwahl kannst du unter allen Spitälern wählen, die auf der Spitalliste deines Wohnkantons oder jener des Standortkantons stehen (Listenspitäler). Die Vergütung teilen sich Wohnkanton und Kasse: Der Wohnkanton trägt mindestens 55 %, die Kasse den Rest. Diesen Anteil legt jeder Kanton spätestens neun Monate vor Jahresbeginn fest; mehr unter Kantonsanteil.

Wählst du ohne medizinischen Grund ein ausserkantonales Listenspital, zahlen Kanton und Kasse höchstens den Tarif, der in einem Listenspital deines Wohnkantons für die gleiche Behandlung gilt. Ist der Tarif im gewählten Spital höher, trägst du die Differenz selbst oder deine Zusatzversicherung.

Volle Kostenübernahme gibt es, wenn medizinische Gründe vorliegen:

• Notfall: Musst du ausserhalb deines Kantons notfallmässig ins Spital, zahlen Kanton und Kasse den vollen Tarif des behandelnden Spitals.
• Angebot fehlt: Wird die nötige Behandlung in keinem Listenspital deines Wohnkantons angeboten, gilt ebenfalls der volle Tarif. Ausser im Notfall braucht es dafür eine Bewilligung des Wohnkantons.

Zu den Tarifkosten kommen wie immer Franchise, Selbstbehalt und der Spitalbeitrag von CHF 15 pro Tag. Mehr zum Spitalaufenthalt unter Hospitalisation.

Rechtliche Grundlage

Art. 41 Abs. 1 KVG gibt dir die freie Wahl unter den zugelassenen Leistungserbringern für ambulante Behandlungen; die Kasse zahlt nach dem Tarif des gewählten Leistungserbringers. Art. 41 Abs. 1bis KVG erlaubt stationär die Wahl unter den Listenspitälern des Wohn- und des Standortkantons und begrenzt die Vergütung auf den Tarif eines Listenspitals im Wohnkanton. Nach Art. 41 Abs. 3 KVG zahlen Kasse und Wohnkanton bei medizinischen Gründen anteilsmässig die volle Vergütung; ausser im Notfall braucht es eine Bewilligung des Wohnkantons. Art. 41 Abs. 3bis KVG umschreibt die medizinischen Gründe: Notfall oder fehlendes Angebot im Wohnkanton.

Art. 49a Abs. 2ter KVG verpflichtet jeden Kanton, seinen Anteil an der Spitalvergütung spätestens neun Monate vor Jahresbeginn festzulegen, mindestens 55 %. Art. 39 Abs. 1 KVG regelt die Zulassung der Spitäler über die kantonalen Spitallisten. Art. 104 KVV legt den Spitalbeitrag auf CHF 15 pro Tag fest.

Beispiel: Knieoperation im Nachbarkanton

Sara ist 52 Jahre alt, hat nur die Grundversicherung und lässt sich ohne medizinischen Grund in einem Listenspital des Nachbarkantons operieren. Die Spitaltarife sind je nach Spital und Kanton verschieden und werden nicht zentral publiziert. Die Beträge in der Tabelle sind deshalb angenommene Werte, um die gesetzliche Regel zu zeigen; gesetzlich sind nur der Mindestanteil des Kantons von 55 % und der Spitalbeitrag von CHF 15 pro Tag.

Was bedeutet das für dich?

Für Arztbesuche und Therapien ausserhalb deines Kantons musst du nichts Besonderes beachten, ausser den Regeln deines Versicherungsmodells. Bei geplanten Spitalaufenthalten lohnt sich ein kurzer Check:

1. Steht das Spital auf einer Spitalliste? Die Liste deines Wohnkantons oder des Standortkantons muss es für deine Behandlung führen. Die Listen veröffentlichen die kantonalen Gesundheitsdirektionen.
2. Gibt es eine Differenz zum Tarif deines Wohnkantons? Frag deine Kasse vor dem Eintritt. Ihre Kontaktdaten stehen in den Steckbriefen unter Krankenkassen.
3. Liegt ein medizinischer Grund vor? Wird die Behandlung in deinem Kanton nicht angeboten, lass die Bewilligung des Wohnkantons vorher einholen, meist über das Spital oder deine Ärztin.
4. Brauchst du eine Zusatzversicherung? Willst du regelmässig frei unter Spitälern der ganzen Schweiz wählen, deckt eine Spitalzusatzversicherung mit Spitalwahl ganze Schweiz die Differenz. Angebote vergleichst du im Zusatzversicherungs-Vergleich.

Die Prämien der Grundversicherung sind davon unabhängig; sie vergleichst du im Prämienrechner.

Häufige Fehler

• Ambulant und stationär verwechseln. Die Tarifgrenze des Wohnkantons gilt nur für stationäre Behandlungen im Spital, nicht für Praxisbesuche.
• Annehmen, jedes Spital sei gedeckt. Ohne Eintrag auf der Spitalliste des Wohn- oder Standortkantons zahlt die Grundversicherung ausserhalb eines Notfalls nicht wie bei einem Listenspital.
• Die Bewilligung vergessen. Bei medizinischen Gründen ohne Notfall braucht die volle Übernahme eine Bewilligung des Wohnkantons.
• Im Notfall zögern. Notfälle sind in jedem Spital der Schweiz voll gedeckt, die Kantonsgrenze spielt keine Rolle.