Indemnités journalières maladie des indépendants : délai de carence, montant, santé

Pourquoi les indépendants doivent régler eux-mêmes les indemnités journalières

En cas de maladie, les salariés ont un droit légal au maintien du salaire : l’employeur paie trois semaines pendant la première année de service, puis pendant une période plus longue fixée équitablement (art. 324a CO). De nombreux employeurs remplacent cette obligation par une assurance collective. En tant qu’indépendant, tu n’as ni l’un ni l’autre. L’assurance de base paie le médecin et l’hôpital, mais jamais la perte de gain. Le portail PME du SECO recommande donc aux entrepreneurs une assurance d’indemnités journalières en cas de maladie.

L'indemnité journalière est un montant fixe par jour d’incapacité de travail. Tu es en incapacité de travail lorsque, en raison d’une atteinte à ta santé, tu ne peux plus accomplir ton travail habituel en tout ou en partie (art. 6 LPGA) ; un certificat médical l’atteste. Tu peux conclure l’assurance sous deux formes juridiques :

Chaque assureur fixe lui-même les montants d’indemnité et les délais de carence qu’il propose, et sous quelle forme ; tu l’apprends par une offre. La forme LAMal te protège mieux lors de l’admission et en matière de réserves, la forme LCA laisse plus de marge pour le montant et la durée.

Pas à pas vers l’indemnité journalière adaptée

1. Calculer ton besoin. Additionne ce qui continue à courir en cas d’arrêt : frais de subsistance, loyer de l’atelier, leasing, primes, cotisations AVS. Divise le montant annuel par 365. C’est l’indemnité journalière dont tu as besoin au minimum.
2. Vérifier tes réserves et choisir le délai d’attente. Le délai de carence (délai d’attente) est la période pendant laquelle aucune indemnité n’est encore versée. Plus il est long, plus la prime est basse (art. 76 al. 2 LAMal). Ne choisis que le nombre de jours que tu peux financer avec tes réserves.
3. Utiliser le droit de passage si tu quittes un emploi salarié. Si tu étais assuré collectivement selon la LAMal par ton employeur, tu peux passer dans l’assurance individuelle dans les trois mois qui suivent la communication écrite, sans nouvelles réserves et avec ton âge d’entrée antérieur (art. 71 LAMal).
4. Comparer les offres. Renseigne-toi auprès de plusieurs caisses-maladie et assureurs, toujours avec le même montant d’indemnité, le même délai de carence et la même durée de prestations. Les coordonnées des caisses figurent dans les fiches des caisses-maladie.
5. Clarifier assurance de sommes ou assurance dommages. Dans une assurance de sommes, l’assureur verse l’indemnité convenue. Dans une assurance dommages, il paie au plus la perte de revenu que tu prouves, par exemple avec ta comptabilité et ta taxation fiscale. L’assureur doit t’indiquer avant la conclusion du contrat quelle forme s’applique (art. 3 al. 1 let. b LCA).
6. Répondre intégralement aux questions de santé. Plus de détails dans la section suivante.

Questions de santé : ce que tu dois déclarer

Lors de la demande, l’assureur te pose des questions de santé. Selon la LCA, tu dois déclarer tous les faits importants pour l’appréciation du risque sur lesquels porte la question, tels qu’ils te sont ou doivent t’être connus (art. 4 al. 1 LCA). Ce que l’assureur demande de manière claire et précise est réputé important (art. 4 al. 3 LCA). Si tu omets ou déclares inexactement un fait, il peut résilier le contrat dans les quatre semaines après en avoir eu connaissance ; la prestation est alors aussi supprimée pour les maladies liées au fait non déclaré (art. 6 LCA).

Dans l’assurance d’indemnités journalières LAMal aussi, la caisse t’interroge sur ta santé, car elle peut émettre des réserves. Une réserve exclut une maladie précise existant lors de l’admission ou qui, selon l’expérience, entraîne des rechutes. Elle ne vaut que si elle t’est communiquée par écrit et indique précisément la maladie ainsi que le début et la fin de la réserve, et elle devient caduque au plus tard après cinq ans (art. 69 al. 1–3 LAMal). Si tu augmentes plus tard l’indemnité ou raccourcis le délai d’attente, la caisse peut émettre une nouvelle réserve pour la partie supplémentaire (art. 69 al. 4 LAMal).

Exemple de calcul : délai de carence de 30 ou de 60 jours ?

Exemple avec des personnes fictives. Sandro a 42 ans et dirige une entreprise individuelle de menuiserie. Son revenu s’élève à CHF 90 000 par an (supposé). Il veut en assurer 80 % et compare deux délais de carence. Il est ensuite en incapacité de travail totale pendant 90 jours en raison d’une maladie.

Le calcul ne montre que le mécanisme. Le choix du délai de carence dépend de tes réserves, pas d’une règle empirique. Si Sandro n’est en incapacité de travail qu’à 50 %, il reçoit dans la forme LAMal la moitié de l’indemnité, et la couverture pour la capacité de travail restante est maintenue (art. 72 al. 4 LAMal).

Cas particuliers

Grossesse et accouchement

Dans l’assurance d’indemnités journalières LAMal, la caisse doit aussi verser l’indemnité assurée en cas de grossesse et d’accouchement si tu as été assurée jusqu’au jour de l’accouchement pendant au moins 270 jours, sans interruption de plus de trois mois. L’indemnité est versée pendant 16 semaines, dont au moins huit après l’accouchement, et n’est pas imputée sur les 720 jours (art. 74 LAMal). Pour les contrats LCA, les CGA déterminent si et comment la maternité est couverte.

Accident

L’assurance d’indemnités journalières LAMal peut être limitée à la maladie et à la maternité (art. 72 al. 1 LAMal). Pour les accidents, une indemnité journalière de l’assurance-accidents facultative te protège ; l’article Assurance-accidents des indépendants présente les possibilités. Tu vérifies ta couverture des accidents dans l’assurance de base avec l’outil Suspendre ou inclure l’accident.

Changement d’emploi, chômage et âge

Si tu changes d’assureur parce que tu prends ou quittes un emploi, le nouvel assureur LAMal ne peut pas émettre de nouvelles réserves (art. 70 al. 1 LAMal). Si tu te retrouves au chômage, tu peux convertir l’assurance d’indemnités journalières LAMal, sans examen de santé, en une assurance dont les prestations commencent dès le 31e jour (art. 73 al. 2 LAMal). Dès 65 ans révolus, une nouvelle conclusion selon la LAMal n’est plus possible (art. 67 al. 1 LAMal).

Résiliation et changement

Tu peux résilier une assurance LCA, selon l’art. 35a al. 1 LCA, pour la fin de la troisième année ou de chacune des années suivantes, avec un préavis de trois mois, sauf si le contrat prévoit un engagement plus court. Si ton indemnité journalière est une assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale, seul toi disposes du droit de résiliation ordinaire, pas l’assureur (art. 35a al. 4 LCA). Demande à ton assureur si cela s’applique à ton contrat. Ne résilie jamais avant que la nouvelle assurance soit confirmée par écrit.

Erreurs fréquentes

• Compter sur la caisse-maladie. L’assurance de base paie les traitements, pas la perte de gain.
• Choisir un délai de carence qui dépasse tes réserves. La prime baisse, mais tu assumes seul les premières semaines de maladie.
• Fixer une indemnité trop élevée. Dans une assurance dommages, l’assureur ne paie au plus que la perte prouvée ; une prime plus élevée n’apporte alors rien. Selon la LAMal, la caisse réduit l’indemnité en cas de surindemnisation (art. 72 al. 5 LAMal).
• Répondre de manière imprécise aux questions de santé. Une déclaration inexacte peut entraîner la résiliation et la perte de la prestation (art. 6 LCA).
• Résilier l’ancien contrat avant l’acceptation. Qui se retrouve sans couverture avec une maladie risque des réserves ou un refus lors de la nouvelle demande.

L’article Se mettre à son compte montre comment les indemnités journalières maladie, l’accident et l’assurance de base s’articulent au démarrage. Tu trouveras tous les articles pour les indépendants dans la rubrique Indépendants et PME. Tu compares ton assurance de base dans le calculateur de primes. Si tu veux discuter d’offres d’indemnités journalières maladie, tu peux demander un conseil.