Médecin de famille, HMO, Telmed, pharmacie : quel modèle te convient ?

Mêmes prestations, autre premier point de contact

Dans l’assurance de base, tu choisis non seulement ta franchise, mais aussi un modèle d’assurance. Dans le modèle standard, tu t’adresses directement, pour un traitement ambulatoire, à n’importe quel médecin admis et apte à traiter ta maladie (art. 41 al. 1 LAMal). Dans les formes particulières d’assurance, tu limites ce choix, en accord avec la caisse, aux fournisseurs de prestations qu’elle sélectionne pour une prise en charge plus avantageuse. La caisse ne doit alors payer que les prestations fournies ou ordonnées par ces fournisseurs ; les prestations obligatoires prévues par la loi restent toutefois assurées dans tous les cas (art. 41 al. 4 LAMal). En contrepartie, elle peut réduire la prime (art. 62 al. 1 LAMal).

Ces modèles sont la norme : selon l’Office de médiation de l’assurance-maladie, environ 80 % de tous les assurés étaient couverts en 2025 par un modèle avec choix limité des fournisseurs de prestations.

L’OFSP introduit ces nouvelles catégories parce que les modèles existants ne pouvaient plus être clairement distingués ; en particulier, la différence entre médecin de famille et HMO ne serait plus significative. Dans les données de primes 2026, les tarifs pharmacie figurent encore sous « médecin de famille/HMO ».

Les modèles en bref

Modèle du médecin de famille

Dans le modèle du médecin de famille, tu choisis un cabinet de médecin de famille sur la liste de la caisse. Ce cabinet te soigne lui-même ou t’adresse à une spécialiste, à une thérapeute ou à l’hôpital. Ce modèle convient si tu as déjà une médecin de famille qui figure sur la liste. L’article Modèle du médecin de famille et spécialiste explique ce qui s’applique si tu consultes directement un spécialiste sans être adressé.

Modèle HMO

Dans le modèle HMO, ton premier point de contact est un centre de santé où travaillent ensemble plusieurs médecins et souvent des thérapeutes. Ce modèle n’est ouvert qu’aux assurés qui habitent dans la région où la caisse le pratique (art. 100 al. 1 OAMal). Il suppose qu’un tel centre se trouve à une distance raisonnable.

Modèle Telmed

Dans le modèle Telmed, tu appelles un centre de télémédecine ou tu utilises son application avant chaque consultation. Les professionnels te recommandent l’étape suivante : te soigner toi-même, aller chez ta médecin de famille, chez un spécialiste ou à l’hôpital. Tu n’as pas besoin d’un cabinet attitré. L’article Modèle Telmed décrit le déroulement de l’appel.

Modèle pharmacie

Dans le modèle pharmacie, tu te rends d’abord dans une pharmacie partenaire. Elle te conseille, traite les cas simples ou t’oriente plus loin. Dans les données de primes 2026 de Zurich, trois tarifs portent la mention « pharm » dans leur nom. Le règlement de chaque caisse précise les parcours autorisés ensuite.

Modèle standard et assurance avec bonus

Le modèle standard ne comporte aucune restriction, mais sa prime est la plus élevée. Il existe aussi l’assurance avec bonus, dont la prime baisse après des années sans recours aux prestations ; elle ne peut pas être combinée avec une franchise à option (art. 96 al. 4 OAMal).

Ce que coûtent les modèles en 2026

La prime dépend davantage de la caisse que du modèle. Primes 2026, commune de Zurich (région 1), adulte (né en 1992), accidents inclus ; source OFSP. Les catégories sont celles de l’OFSP pour 2026.

Modèle et franchise	Offres	la moins chère	Médiane	la plus chère
Standard, CHF 300	27	CHF 605.20	CHF 639.80	CHF 724.00
Médecin de famille/HMO, CHF 300	62	CHF 517.70	CHF 565.80	CHF 656.80
Telmed et autres, CHF 300	39	CHF 527.90	CHF 575.00	CHF 701.20
Standard, CHF 2 500	27	CHF 476.90	CHF 511.50	CHF 595.70
Médecin de famille/HMO, CHF 2 500	62	CHF 389.40	CHF 437.50	CHF 528.50
Telmed et autres, CHF 2 500	39	CHF 399.60	CHF 449.80	CHF 572.90

La comparaison au sein d’une même caisse est plus parlante, car seul le modèle change. Pour chaque caisse, nous avons comparé son offre de modèle la moins chère avec son propre modèle standard :

Les fourchettes le montrent : dans une caisse, le modèle rapporte 5 %, dans une autre plus de 20 %. Une caisse ne peut accorder plus de 20 % que si elle justifie l’économie par des données d’expérience portant sur au moins cinq exercices ; elle ne peut pas accorder de rabais uniquement parce que ses assurés sont en meilleure santé (art. 101 al. 2 et 3 OAMal). La prime médecin de famille la plus chère à Zurich dépasse la prime standard la moins chère. La fiche de chaque caisse sous Caisses-maladie indique les modèles qu’elle propose ; tu compares les offres pour ta commune dans le calculateur de primes.

Exemple de calcul : trois modèles dans une même caisse

Exemple avec des personnes fictives. Nadia a 34 ans, habite à Zurich, a une franchise de CHF 2 500 et est assurée chez Sanitas dans le modèle standard. Elle compare les modèles de sa caisse. Primes 2026, commune de Zurich (région 1), adulte, accidents inclus ; source OFSP.

Dans un modèle, la caisse peut en outre renoncer totalement ou partiellement à la franchise et à la quote-part (art. 99 al. 2 OAMal). Les conditions de chaque tarif indiquent si c’est le cas.

Quel modèle te convient ? Cinq questions

Nous ne pouvons pas te faire de recommandation pour ta situation. Ces questions te montrent toutefois ce qui compte dans ton choix :

1. As-tu une médecin de famille, et figure-t-elle sur la liste ? Dans ce cas, le modèle du médecin de famille est souvent un petit pas. Renseigne-toi au cabinet ou vérifie la liste de la caisse avant de changer.
2. Y a-t-il un centre HMO près de chez toi ? Le modèle HMO suppose que tu habites dans sa zone de desserte et que tu es prêt à t’y rendre en premier.
3. Es-tu d’accord qu’un appel ou une application soit la première étape ? Dans ce cas, le modèle Telmed entre en ligne de compte, même sans cabinet attitré et si tu te déplaces souvent.
4. Es-tu régulièrement suivi par des spécialistes ? Dans ce cas, tu as besoin de bons de délégation dans chaque modèle et tu dois respecter des délais. L’article Règles des modèles d’économie explique comment faire et où se trouvent les pièges.
5. Quel est le rabais dans ta caisse ? Compare le modèle avec le modèle standard de la même caisse et avec d’autres caisses. Selon la caisse, l’écart va d’environ 5 % à plus de 20 %.

L’outil Trouver mon modèle te pose ces questions et t’indique quels modèles correspondent à tes réponses. Les règles de chaque modèle sont décrites sur les pages consacrées au modèle du médecin de famille et HMO, au modèle Telmed et au modèle pharmacie.

Entrer dans un modèle et en sortir

L’entrée est donc possible à tout moment, la sortie seulement une fois par an. Demande à ta caisse à partir de quelle date elle applique ton entrée dans le modèle. Depuis l’assurance avec bonus, tu ne peux passer à un modèle que pour la fin de l’année (art. 97 al. 2 OAMal). Les personnes qui habitent dans l’UE, en Islande, en Norvège ou au Royaume-Uni et sont assurées en Suisse ne peuvent pas choisir de formes particulières d’assurance (art. 101a OAMal). Tu changes de franchise au 1er janvier, indépendamment du modèle ; les délais figurent dans l’article Changer de franchise.

Erreurs fréquentes

• Croire que le modèle réduit les prestations. Les prestations obligatoires sont assurées dans chaque modèle. L’économie porte sur le parcours, pas sur le catalogue des prestations.
• Comparer uniquement le modèle, pas la caisse. À Zurich, l’offre médecin de famille la plus chère coûte plus que l’offre standard la moins chère.
• Ne pas lire le règlement. Chaque caisse fixe elle-même les cas admis sans bon de délégation, les délais applicables et le coût d’une infraction. L’Office de médiation constate que ces règles deviennent de plus en plus complexes dans certains modèles.
• Vouloir quitter le modèle trop tard en automne. Le retour au modèle standard n’est possible qu’avec une réception au plus tard le 30 novembre.
• Changer à la fois de modèle et de caisse sans envoyer de résiliation. Si tu veux passer à une autre caisse au 1er janvier, tu dois résilier ta caisse actuelle, même si seul le modèle diffère chez le nouvel assureur.

Nous expliquons comment nous analysons les primes sous Notre méthode de calcul. Tous les thèmes consacrés aux économies se trouvent dans la rubrique Économiser.