Modèle du médecin de famille : et si tu vas directement chez un spécialiste ?

Modèle du médecin de famille et spécialiste : ce que la loi permet

Dans le modèle standard, tu consultes directement, pour un traitement ambulatoire, tout médecin spécialiste admis et apte à traiter ta maladie (art. 41 al. 1 LAMal). Dans le modèle du médecin de famille, tu as limité ce droit de choix d’entente avec la caisse. La caisse ne doit alors prendre en charge que les coûts des prestations fournies ou prescrites par les fournisseurs de prestations convenus (art. 41 al. 4 LAMal). « Prescrites » signifie : ton cabinet de médecine de famille t’a adressé au spécialiste.

C’est le cœur du modèle, que les spécialistes appellent gatekeeping. Le cabinet de médecine de famille décide avec toi si un spécialiste est nécessaire et établit la délégation (aussi appelée transfert). Les prestations obligatoires prévues par la loi restent assurées dans tous les cas : le spécialiste est payé si le parcours passe par le cabinet.

Dans tous les cas, la participation aux coûts ordinaire s’applique : franchise et 10 % de quote-part jusqu’à CHF 700 au plus par an (art. 64 al. 2 LAMal, art. 103 al. 2 OAMal). La caisse voit sur chaque facture qui t’a traité ; le fournisseur de prestations doit établir une facture détaillée (art. 42 al. 3 LAMal).

Ce que prévoient les règlements en cas d’infraction

La loi dit seulement que la caisse ne doit pas payer. Chaque caisse fixe dans son règlement comment elle traite une infraction. Selon l’Office de médiation de l’assurance-maladie, l’éventail est le suivant :

1. Avertissement. À la première infraction, parfois aussi à la deuxième, de nombreuses caisses te le signalent par écrit sans supprimer immédiatement la prise en charge.
2. Réduction ou refus. Ensuite, la caisse ne prend en charge la facture que partiellement ou pas du tout.
3. Transfert. Après plusieurs infractions, elle peut te transférer dans le modèle standard, avec libre choix du médecin, mais une prime nettement plus élevée.

L’Office de médiation décrit en outre un modèle dans lequel la caisse exige, pour certaines spécialités, un contact supplémentaire avec un service de conseil après la délégation. La personne qui s’est rendue chez le spécialiste directement après la délégation n’a pas été remboursée. Dans de tels modèles, une délégation seule ne suffit donc pas. L’article Règles des modèles d’économie résume les règles typiques de tous les modèles d’économie.

Pas à pas : consulter correctement un spécialiste

1. Contacter d’abord le cabinet de médecine de famille. Par téléphone, par e-mail ou avec un rendez-vous, selon le cabinet. Explique pourquoi tu as besoin d’un spécialiste.
2. Obtenir une délégation. Le cabinet t’adresse à un médecin spécialiste. Demande si la délégation vaut pour une consultation, une série de traitements ou une durée déterminée.
3. Vérifier les obligations supplémentaires du règlement. Certains modèles exigent en plus, pour certaines spécialités, un appel à un service de conseil de la caisse.
4. Te rendre au rendez-vous chez le spécialiste. Indique ton modèle d’assurance et apporte la délégation si tu l’as reçue par écrit.
5. Garder un œil sur les rendez-vous de suivi. Si la délégation arrive à échéance, demande-en une nouvelle avant le rendez-vous suivant.
6. Contrôler le décompte de prestations. Si la caisse ne paie pas une facture, clarifie immédiatement pourquoi.

Avant de conclure, tu vérifies avec l’outil Choisir son modèle si le modèle correspond à tes consultations. Les règles des modèles les plus répandus figurent sur les pages consacrées aux modèles d’assurance.

Exceptions : urgence, prévention et spécialités en accès direct

• Urgence. Si un traitement ne peut pas attendre, tu vas directement à l’hôpital ou tu appelles le 144. Les règlements prévoient une exception, mais exigent le plus souvent que tu informes ensuite le cabinet de médecine de famille dans un certain délai.
• Spécialités sans délégation. De nombreux règlements autorisent certaines spécialités ou certains examens de prévention sans délégation. Lesquels, cela varie d’un tarif à l’autre ; ne te fie pas à l’expérience d’autres personnes.
• Absence du médecin de famille. Le règlement précise comment procéder lorsque ton cabinet est fermé, par exemple via un remplaçant ou un service de conseil téléphonique.
• Traitement en cours lors du passage au modèle. Si tu es déjà suivi par un spécialiste, clarifie avant le changement avec le cabinet de médecine de famille et la caisse comment la délégation sera établie pour la suite du traitement.

Ce que le modèle du médecin de famille fait économiser en 2026

Primes 2026, commune de Bâle (région 1), adultes (année de naissance 1988), avec couverture des accidents ; source OFSP. Les tarifs de la catégorie médecin de famille/HMO incluent aussi des tarifs HMO et pharmacie.

Pour la dernière colonne, nous avons comparé, pour chaque caisse, son offre médecin de famille ou HMO la moins chère avec son propre modèle standard. Selon la caisse, le rabais se situait en 2026 à Bâle entre 3,4 % et 22,5 % (franchise CHF 2 500). Le calculateur de primes affiche les primes de ta commune.

Exemple de calcul : une facture refusée et la franchise

Exemple avec des personnes fictives. Anna a 38 ans, habite à Bâle, a une franchise de CHF 2 500 et est assurée dans le modèle du médecin de famille. En février, elle consulte directement un spécialiste sans délégation ; la facture s’élève, par hypothèse, à CHF 600. La caisse la refuse selon son règlement. En automne suit un traitement avec délégation, supposé à CHF 3 000.

Avec une franchise basse déjà épuisée, la différence est encore plus grande : tu ne paies alors que 10 % d’une facture prise en charge, mais 100 % d’une facture refusée.

Si la caisse refuse la facture du spécialiste

Si tu contestes le refus, par exemple parce que tu fais valoir une urgence ou une délégation valable, demande une décision formelle écrite. La caisse y est tenue lorsque tu n’es pas d’accord avec sa décision concernant une prestation (art. 49 al. 1 LPGA). Tu peux former opposition contre la décision dans les 30 jours (art. 52 al. 1 LPGA). L’Office de médiation de l’assurance-maladie te conseille gratuitement. L’article Prestation refusée décrit la marche à suivre. Nous ne pouvons pas évaluer si ton cas relevait d’une urgence.

Sortir du modèle du médecin de famille

Si le modèle ne correspond pas à tes consultations, tu peux le quitter pour la fin de l’année. Ta communication doit parvenir à la caisse au plus tard le 30 novembre ; dès le 1er janvier, tu es dans le modèle standard ou dans un autre modèle (art. 100 al. 3 OAMal, OFSP). Le passage du modèle du médecin de famille au modèle Telmed n’est lui aussi possible qu’à cette date. À l’inverse, tu peux passer à tout moment du modèle standard à un modèle du médecin de famille (art. 100 al. 2 OAMal). L’article Médecin de famille, HMO, Telmed, pharmacie montre quels modèles existent et ce qu’ils coûtent.

Erreurs fréquentes

• Poursuivre un traitement avec une ancienne délégation. Les délégations sont souvent limitées à un traitement ou à une durée. Renseigne-toi avant les rendez-vous de suivi.
• Ne pas indiquer ton modèle au spécialiste. Le cabinet ne sait alors pas qu’il doit veiller à la délégation pour les rendez-vous de suivi ou d’autres adressages.
• Supposer que ton médecin de famille connaît les obligations supplémentaires de ton tarif. Selon l’Office de médiation, les médecins de famille ne connaissent en général pas en détail les conditions de chaque modèle.
• Reprendre les exceptions de connaissances. Les spécialités accessibles sans délégation diffèrent d’un tarif à l’autre.
• Payer une facture refusée sans poser de questions. Si tu peux prouver une urgence ou une délégation, demande une décision formelle.

L’article Modèle Telmed explique comment fonctionne le modèle avec appel téléphonique au lieu du cabinet de médecine de famille. Tu trouveras tous les sujets d’économie dans la rubrique Économiser ; les fiches des caisses avec leurs modèles figurent sous Caisses-maladie.