Massage

Qu’est-ce qu’on entend par massage dans l’assurance-maladie ?

Dans l’assurance-maladie, le « massage » n’est pas un domaine de prestations en soi. Ce qui compte, c’est qui masse et pourquoi. L’assurance de base ne connaît le massage que comme partie de la physiothérapie : l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins énumère le « massage des muscles et du tissu conjonctif » parmi les mesures physiques qu’une physiothérapeute admise effectue sur prescription médicale. Il sert alors au traitement d’une maladie, par exemple de troubles de l’appareil locomoteur.

Il existe en outre des massages que l’assurance de base ne paie pas :

• Massage médical chez une masseuse médicale titulaire d’un brevet fédéral. La profession est reconnue, mais n’est pas admise comme fournisseur de prestations de l’assurance de base.
• Massages issus des médecines complémentaires, par exemple la réflexologie plantaire, le shiatsu ou le drainage lymphatique chez des thérapeutes non médecins. Ils sont couverts, le cas échéant, par une assurance complémentaire pour les médecines complémentaires.
• Massages de bien-être et de détente sans raison médicale. Aucune assurance-maladie ne les paie.

La physiothérapie lymphologique (art. 5, al. 1, let. b, ch. 6, OPAS) effectuée par des physiothérapeutes admises est en revanche à nouveau une prestation de l’assurance de base si une médecin la prescrit.

Comment ça fonctionne

Dans l’assurance de base, le massage se déroule comme toute physiothérapie. La médecin établit une prescription. La première séance doit avoir lieu dans les cinq semaines. Neuf séances au maximum sont couvertes par prescription. Pour d’autres séances, il te faut une nouvelle prescription. Après des traitements correspondant à 36 séances, la médecin doit adresser un rapport au médecin-conseil de la caisse, qui décide de la poursuite du traitement. La physiothérapeute facture selon le tarif convenu et ne peut rien te facturer en plus pour les prestations obligatoires (protection tarifaire, art. 44 LAMal).

Dans l’assurance complémentaire, ce sont les conditions de ton contrat qui s’appliquent. Beaucoup d’assurances complémentaires des soins ambulatoires paient une partie des traitements de masseuses médicales ou de thérapeutes en médecines complémentaires, s’ils sont inscrits dans un registre reconnu par la caisse. Les formules usuelles sont un pourcentage des coûts, un montant par séance ou un montant maximal annuel. Le contrat détermine aussi si une prescription médicale est nécessaire. Tu apprends quelles thérapeutes ta caisse accepte sous l’entrée thérapeutes reconnus.

Base légale

L’art. 25, al. 2, let. a, ch. 3, LAMal compte parmi les prestations de l’assurance de base les traitements effectués par des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat d’un médecin. Les professions concernées découlent de l’art. 35, al. 2, let. e, LAMal et des dispositions d’admission des art. 45 à 52f OAMal. Les physiothérapeutes sont admises selon l’art. 47 OAMal si elles justifient notamment d’une autorisation cantonale de pratiquer et de deux ans d’activité pratique. Les masseurs médicaux ne figurent pas dans ces articles.

L’art. 5 OPAS règle ce que les physiothérapeutes peuvent fournir à la charge de l’assurance de base. L’art. 5, al. 1, let. c, ch. 6, OPAS cite le massage des muscles et du tissu conjonctif comme mesure physique. L’art. 5, al. 2, OPAS limite la prise en charge à neuf séances au maximum par prescription médicale, l’art. 5, al. 4, OPAS exige un rapport au médecin-conseil après 36 séances. La participation aux coûts est régie par l’art. 64 LAMal. Les prestations de thérapeutes non admis relèvent d’une assurance complémentaire selon la LCA ; leur étendue figure dans les conditions générales d’assurance de la caisse.

Exemple : physiothérapie ou masseuse

Rahel a 38 ans, une franchise de CHF 1 000 et souffre depuis des semaines de douleurs à la nuque. Elle se demande si elle doit aller chez une masseuse médicale ou demander à sa médecin de famille une prescription de physiothérapie. Les montants par séance sont choisis librement ; les règles proviennent de la loi et de l’ordonnance.

Qu’est-ce que cela signifie pour toi ?

Clarifie d’abord la raison du massage. Pour des troubles qu’une médecin doit traiter, la physiothérapie sur prescription est la voie de l’assurance de base. Pour des massages réguliers sans prescription médicale, il te faut une assurance complémentaire. Ces questions t’aident :

1. As-tu une prescription médicale ? Sans elle, l’assurance de base ne paie rien.
2. La thérapeute est-elle admise ou reconnue ? Les physiothérapeutes facturent à l’assurance de base, les masseurs médicaux seulement à la complémentaire, si ta caisse les reconnaît.
3. Que paie ta complémentaire ? Vérifie le pourcentage, le montant maximal annuel et si une prescription est nécessaire.
4. La complémentaire vaut-elle la peine ? Compare la prime annuelle avec ce que tu récupères de manière réaliste.

L’assurance de base est la même dans toutes les caisses ; tu compares les primes dans le calculateur de primes. Tu trouves les chiffres clés des caisses sous Caisses-maladie. Nous construisons la comparaison des prestations complémentaires sous Comparer les assurances complémentaires, y compris pour l’assurance complémentaire des soins ambulatoires.

Erreurs fréquentes

• Aller en physiothérapie sans prescription. Sans prescription médicale, l’assurance de base ne paie pas les séances.
• Assimiler masseuse et physiothérapeute. Seule la physiothérapeute admise facture à l’assurance de base.
• Ne pas vérifier la reconnaissance. Les assurances complémentaires ne paient souvent que les thérapeutes inscrites dans certains registres. Renseigne-toi avant la première séance.
• Oublier la neuvième séance. Après neuf séances, il faut une nouvelle prescription, sinon tu paies toi-même la dixième.

Nous expliquons sous Notre méthode de calcul comment nous construisons les exemples.