Ufficio di mediazione dell’assicurazione malattie

Che cos’è l’Ufficio di mediazione dell’assicurazione malattie?

L’Ufficio di mediazione dell’assicurazione malattie è un organo di conciliazione indipendente per gli assicurati che con la loro cassa malati non riescono ad andare avanti. Chiarisce malintesi, spiega i conteggi, esamina le decisioni della cassa secondo il diritto vigente e interviene se la cassa ha commesso un errore. La sua sede per la consulenza è Lucerna; consiglia assicurati di tutta la Svizzera in tedesco, francese e italiano.

È sostenuto da una fondazione di diritto privato. Gli assicuratori-malattie hanno deciso nel 1991 di creare un Ufficio di mediazione, nel 1993 è stata istituita la fondazione. La amministra un consiglio di fondazione di sette-nove membri di tutte le regioni linguistiche. È finanziato dai contributi annuali di tutti gli assicuratori-malattie sociali. Secondo le sue stesse indicazioni, il team, composto da avvocati, giuristi e specialisti delle prestazioni, non è soggetto ad alcuna istruzione.

Importante è la distinzione rispetto ad altri servizi. L’Ufficio di mediazione non è un’autorità. La vigilanza sull’assicurazione di base la esercita l’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP), quella sulle assicurazioni complementari la FINMA. Non è nemmeno un tribunale: sulle prestazioni contestate dell’assicurazione di base decide in ultima istanza il Tribunale cantonale delle assicurazioni, per le assicurazioni complementari la controversia segue la procedura civile. E non è l’ufficio di mediazione dell’assicurazione privata e della Suva, competente per le assicurazioni mobilia domestica, responsabilità civile o sulla vita e per le controversie con l’assicurazione contro gli infortuni.

Come funziona

Quando puoi rivolgerti all’Ufficio

L’Ufficio di mediazione è competente se con la tua cassa malati hai un rapporto assicurativo in uno di questi ambiti:

• assicurazione di base secondo la LAMal,
• assicurazione complementare secondo la LCA offerta da una cassa malati,
• assicurazione d’indennità giornaliera per malattia secondo la LAMal o la LCA.

Temi tipici sono un cambio di cassa non riuscito, una doppia assicurazione indesiderata, un supplemento di premio per affiliazione tardiva, la disdetta di un’assicurazione complementare per domande sulla salute compilate in modo errato, un conteggio incomprensibile di franchigia e aliquota percentuale o una prestazione rifiutata.

Quando non è competente

• in caso di controversie con medici, ospedali o altri fornitori di prestazioni,
• per la verifica dei premi approvati dall’UFSP,
• per la riduzione dei premi o le prestazioni complementari accordate da Cantone o Comune,
• per altre assicurazioni sociali come AI, assicurazione contro gli infortuni o cassa pensioni,
• se la cassa ha già emanato una decisione formale, se è pendente una procedura giudiziaria o se i media sono coinvolti nel caso,
• se hai già incaricato un avvocato; con un’assicurazione protezione giuridica c’è solo una breve informazione iniziale.

Svolgimento di una richiesta

Presenti la tua richiesta tramite modulo web, per posta o per telefono. L’Ufficio di mediazione chiarisce i fatti, di solito con documenti come polizza, conteggio e corrispondenza. In seguito ricevi una valutazione giuridica oppure l’Ufficio si rivolge alla tua cassa e ti trasmette la sua risposta. La consulenza è gratuita; sotto un valore litigioso di CHF 100 non accetta casi.

Basi legali

L’Ufficio di mediazione in sé non ha una base legale nella LAMal. È una fondazione di diritto privato che gli assicuratori-malattie hanno creato e finanziano volontariamente. La sua competenza e le sue regole (gratuità, valore litigioso da CHF 100, nessuna mediazione dopo una decisione formale) figurano sul suo sito web, con i link alla voce «Fonti».

È invece disciplinata dalla legge la via formale, che resta aperta accanto all’Ufficio di mediazione. Nell’assicurazione di base si applica la legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA). Secondo l’art. 49 cpv. 1 LPGA la cassa deve emanare per scritto una decisione formale sulle prestazioni e i crediti con cui non sei d’accordo. Secondo l’art. 51 cpv. 2 LPGA puoi chiedere una tale decisione. Contro la decisione presenti opposizione alla cassa entro 30 giorni secondo l’art. 52 cpv. 1 LPGA; secondo il cpv. 3 la procedura è gratuita. Contro la decisione su opposizione puoi interporre ricorso al Tribunale cantonale delle assicurazioni entro 30 giorni secondo gli art. 56 e 60 LPGA.

Gli art. 85 e 86 LAMal vietano alle casse di subordinare l’opposizione o il ricorso a una via di reclamo interna. La vigilanza sull’applicazione dell’assicurazione di base spetta all’UFSP secondo l’art. 34 LVAMal. Per le assicurazioni complementari si applica la legge sul contratto d’assicurazione (LCA); qui non ci sono né decisione formale né opposizione.

Esempio: un cambio di cassa non riuscito

Nadia, 52 anni, disdice la sua assicurazione di base entro i termini per il 1° gennaio e la stipula presso una nuova cassa. A gennaio la vecchia cassa continua a inviarle fatture di premio: avrebbe rifiutato l’uscita perché ci sarebbero ancora premi scoperti. Ora Nadia è assicurata presso due casse e riceve ogni mese due fatture di premio.

Data	Passo
12.01.	Nadia chiede per scritto alla vecchia cassa una motivazione.
26.01.	La cassa indica una fattura scoperta che Nadia ha dimostrabilmente pagato.
28.01.	Nadia sottopone il caso all’Ufficio di mediazione con disdetta, ricevuta di pagamento e corrispondenza.
Febbraio	L’Ufficio di mediazione interviene presso la vecchia cassa.
Marzo	La vecchia cassa conferma l’uscita al 31.12. e rimborsa i premi pagati due volte.

Persona e date sono inventate. Come si svolge correttamente il cambio lo trovi alla pagina Cambiare cassa malati, un modello per la disdetta alla pagina Lettera di disdetta.

Cosa significa per te

L’Ufficio di mediazione è il secondo passo, non il primo. Ecco come procedere:

1. Prima chiedi alla cassa. Molti problemi si risolvono con una telefonata o una lettera al servizio clienti. Chiedi una motivazione scritta.
2. Raccogli i giustificativi. Polizza, conteggio delle prestazioni, fatture, conferma della disdetta e la corrispondenza avuta finora.
3. Verifica la competenza. Si tratta della tua cassa malati e dell’assicurazione di base, complementare o d’indennità giornaliera? Il valore litigioso supera CHF 100? Non c’è ancora una decisione formale?
4. Presenta la richiesta. Tramite il modulo su om-kv.ch, per posta o per telefono.
5. Sorveglia tu stesso i termini. Se durante la mediazione arriva una decisione formale, presenti opposizione entro 30 giorni, indipendentemente da ciò che fa l’Ufficio di mediazione.

Se sei insoddisfatto della cassa in generale, puoi cambiarla. Le schede di tutte le casse le trovi alla pagina Casse malati, le scadenze per il cambio alla pagina Termini. Se si tratta di una sospensione dell’assunzione dei costi delle prestazioni per premi scoperti, l’Ufficio di mediazione aiuta a chiarire se la cassa ha agito correttamente.

Errori frequenti

• Aspettare l’Ufficio di mediazione e lasciar scadere il termine d’opposizione. I 30 giorni decorrono dalla notifica della decisione formale, anche se il caso è presso l’Ufficio di mediazione.
• Rivolgersi per una controversia con lo studio medico. Per fatture o errori di cura dei fornitori di prestazioni l’Ufficio di mediazione non è competente.
• Voler contestare il premio. I premi sono approvati dall’UFSP; l’Ufficio di mediazione non ne verifica l’ammontare.
• Presentare la richiesta senza documenti. Senza polizza, conteggio e corrispondenza l’Ufficio di mediazione non può chiarire i fatti.
• Incaricare in parallelo un avvocato. Non appena sei rappresentato da un avvocato, l’Ufficio di mediazione non tratta più il tuo caso.