Assicurazione dentaria

Che cos’è un’assicurazione dentaria?

Un’assicurazione dentaria è un’assicurazione complementare che si assume una parte delle fatture del dentista. È facoltativa ed è retta dalla legge sul contratto d’assicurazione (LCA), non dalla legge sull’assicurazione malattie (LAMal). La offrono le casse malati, di solito come prodotto a sé o come elemento di un’assicurazione complementare per cure ambulatoriali.

La ragione dell’assicurazione dentaria sta in una particolarità del sistema svizzero: le cure dentarie in linea di principio non fanno parte dell’assicurazione di base. La legge parte dal presupposto che carie e malattie delle gengive si possano ampiamente evitare con l’igiene orale. Controlli, igiene dentale, otturazioni, cure canalari, corone, impianti e la maggior parte degli apparecchi ortodontici li paghi quindi di tasca tua, se non hai un’assicurazione dentaria.

L’assicurazione di base interviene solo in tre casi: se c’è una malattia grave e non evitabile dell’apparato masticatorio, se una malattia grave sistemica causa la cura dentaria o la rende necessaria, e per i danni ai denti dovuti a un infortunio, se nessuna assicurazione contro gli infortuni paga. Quali malattie si intendono lo elenca in modo esaustivo l’ordinanza sulle prestazioni, per esempio determinati tumori nella regione mascellare, malattie dell’articolazione temporo-mandibolare o cure dentarie prima di una chemioterapia.

Per i bambini si aggiunge l’assicurazione invalidità: le cure dentarie dovute a infermità congenite riconosciute, per esempio una labio-palatoschisi, le assume l’AI fino al compimento dei 20 anni. La normale ortodonzia per denti storti non ne fa parte.

Come funziona

Cosa copre tipicamente un’assicurazione dentaria

Ogni cassa struttura da sé la propria assicurazione dentaria. Le prestazioni figurano nelle condizioni generali e complementari del prodotto. Spesso sono coperti:

• controlli e igiene dentale,
• otturazioni, cure canalari ed estrazioni,
• corone, ponti e in parte impianti,
• ortodonzia per bambini e adolescenti,
• infortuni dentari, nella misura in cui non pagano né l’assicurazione contro gli infortuni né l’assicurazione di base.

La maggior parte dei contratti non paga l’intera fattura, ma una percentuale, limitata da un importo massimo per anno civile. Spesso ci sono periodi d’attesa prima che le prestazioni care siano assicurate, e per l’ortodonzia limiti propri. Questi valori variano molto tra casse e prodotti. Confronta quindi sempre insieme percentuale, limite annuo, periodo d’attesa e premio.

Ammissione e domande sulla salute

Diversamente che nell’assicurazione di base, la cassa non è obbligata ad accettarti. Può porre domande sulla salute, chiedere un referto dentistico, escludere con una riserva i danni esistenti o respingere la proposta. Alle domande devi rispondere in modo completo e veritiero. Se taci un fatto rilevante, per esempio una cura già pianificata, la cassa può disdire il contratto e rifiutare le prestazioni per i danni interessati.

Premio

Il premio dell’assicurazione dentaria non è approvato dall’UFSP e non è disponibile pubblicamente come set di dati. Può essere graduato secondo età, sesso e regione. Molte casse lo scaglionano secondo l’età d’entrata o lo aumentano per gradini d’età.

Disdetta e cambio

Puoi disdire il contratto secondo le regole della LCA e delle condizioni. La cassa stessa non può disdire in via ordinaria un’assicurazione complementare all’assicurazione malattie. Se cambi l’assicurazione di base, l’assicurazione dentaria resta in vigore presso la cassa attuale finché non la disdici separatamente.

Basi legali

Per l’assicurazione di base vale l’art. 31 LAMal. Secondo il cpv. 1 essa assume le cure dentarie causate da una malattia grave e non evitabile dell’apparato masticatorio (lett. a) o da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi (lett. b), oppure necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica (lett. c). Secondo il cpv. 2 paga i danni all’apparato masticatorio dopo un infortunio, se nessuna assicurazione contro gli infortuni se ne fa carico. I quadri clinici sono elencati in modo esaustivo agli art. 17–19a dell’ordinanza del DFI sulle prestazioni (OPre). Per le cure secondo l’art. 18 OPre occorre una garanzia di assunzione dei costi preventiva della cassa.

Le infermità congenite di bambini e adolescenti le copre l’assicurazione invalidità secondo l’art. 13 LAI fino al compimento dei 20 anni. L’art. 19a OPre disciplina quando l’assicurazione di base paga in seguito o a titolo complementare.

L’assicurazione dentaria in sé è un contratto di diritto privato. Si applica la legge sul contratto d’assicurazione (LCA): l’art. 4 LCA ti obbliga a rispondere in modo veritiero alle domande sulla salute, l’art. 6 LCA permette alla cassa di disdire il contratto in caso di reticenza entro quattro settimane da quando ne è venuta a conoscenza. Secondo l’art. 2a LCA puoi revocare la tua proposta entro 14 giorni. L’art. 35a cpv. 4 LCA stabilisce che nelle assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie solo lo stipulante può disdire in via ordinaria, cioè chi ha stipulato la polizza; per i bambini di regola sono i genitori. Estensione, limiti e periodi d’attesa non figurano nella legge, ma nelle condizioni d’assicurazione (CGA) della rispettiva cassa.

Esempio: chi paga cosa?

La famiglia Keller riceve nello stesso anno tre fatture del dentista. Gli importi sono costi di cura ipotizzati; franchigia e aliquota percentuale sono calcolate con i valori legali.

Persona	Cura	Costi	Chi paga
Leo, 15 anni	incisivo rotto in una caduta in bicicletta	CHF 1'800	Assicurazione di base (infortunio), Leo paga il 10 % di aliquota percentuale
Mia, 11 anni	apparecchio ortodontico per malposizione	CHF 6'000	La famiglia stessa o l’assicurazione dentaria secondo contratto
Sandra, 44 anni	due otturazioni e igiene dentale	CHF 650	Sandra stessa o l’assicurazione dentaria secondo contratto

L’apparecchio ortodontico di Mia e le otturazioni di Sandra l’assicurazione di base non li paga, perché non c’è nessuna delle malattie elencate dalla legge. Solo se la famiglia ha stipulato prima un’assicurazione dentaria, questa se ne assume una parte, secondo percentuale e limite del contratto. Un’assicurazione dentaria stipulata solo dopo la diagnosi della malposizione di regola non copre più l’apparecchio ortodontico.

Cosa significa per te

Un’assicurazione dentaria è una questione di calcolo. Questi punti aiutano a decidere:

1. Metti a confronto premio e prestazione. Somma il premio annuo e confrontalo con quanto l’assicurazione rimborsa effettivamente per i tuoi costi del dentista abituali. Le tue fatture passate ti mostrano l’ordine di grandezza.
2. Per i bambini pensa all’apparecchio ortodontico. Nei bambini è la voce cara più frequente. Verifica periodi d’attesa e limite per l’ortodonzia prima di stipulare.
3. Leggi con attenzione le domande sulla salute. Rispondi in modo completo. Un’indicazione falsa può costarti l’intera copertura.
4. Chiarisci la copertura infortuni. Gli infortuni dentari sono coperti dalla LAINF o dall’assicurazione di base. Se sei dipendente, verifica se puoi sospendere la copertura infortuni della cassa malati.
5. Confronta gli offerenti. Assicurazione di base e complementare possono essere presso casse diverse. Le schede delle casse le trovi alla pagina Casse malati, i premi dell’assicurazione di base nel calcolatore dei premi. Un confronto delle prestazioni delle assicurazioni complementari lo stiamo costruendo alla pagina Confronta le assicurazioni complementari.

Se un’assicurazione dentaria fa al caso tuo lo chiarisce anche la verifica del fabbisogno. Maggiori dettagli sui costi tipici alla voce costi del dentista, sulla distinzione in caso d’infortunio alla voce infortunio dentario.

Errori frequenti

• Presumere che la cassa malati paghi il dentista. L’assicurazione di base paga solo in pochi casi elencati dalla legge. Controlli e carie non ne fanno parte.
• Stipulare troppo tardi. Se una cura è già prevedibile, di solito viene esclusa. Questo vale in particolare per l’apparecchio ortodontico.
• Rispondere in modo impreciso alle domande sulla salute. In caso di reticenza la cassa può disdire il contratto e chiedere la restituzione delle prestazioni.
• Disdire troppo presto la vecchia assicurazione dentaria. Senza un’accettazione scritta da parte della nuova cassa rischi di restare senza copertura.
• Guardare solo il premio. Un premio basso con un limite annuo basso paga poco in caso di una cura cara.