Modello HMO

Che cos’è il modello HMO?

Il modello HMO è una forma di assicurazione di base con scelta limitata del medico. HMO sta per «Health Maintenance Organization», un termine nato negli Stati Uniti. In Svizzera designa un centro sanitario o uno studio medico associato in cui più medici, spesso insieme ad altri professionisti della salute, garantiscono le cure di base. Chi sceglie il modello HMO si impegna, in caso di problemi di salute, a rivolgersi prima a questo centro.

Il modello HMO fa parte delle forme particolari d’assicurazione, che la legge chiama «assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di prestazioni». Vi rientrano anche il modello del medico di famiglia, in cui il primo punto di contatto è il tuo medico di famiglia, e il modello Telmed, con una prima consulenza telefonica o digitale. Il termine generale per questa gestione delle cure è managed care.

Importante: il modello HMO non è un’assicurazione complementare e non è un livello di prestazioni diverso. Le prestazioni sono le stesse del modello standard, fissate dalla legge e uguali presso tutte le casse. Limitato è solo il percorso per accedervi.

HMO, medico di famiglia, PRAXIS

Negli ultimi anni il confine tra modello HMO e modello del medico di famiglia è diventato meno netto, perché molte casse combinano studi associati, reti di medici e studi individuali. Per questo l’UFSP, dal 2027, classifica in modo nuovo i modelli nei suoi dati sui premi: i modelli HMO e del medico di famiglia sono raggruppati sotto la denominazione «PRAXIS», perché la differenza non sarebbe più rilevante. Il primo punto di contatto è sempre uno studio medico definito, per esempio il medico di famiglia o un centro sanitario. I modelli con prima consulenza telefonica o digitale si chiamano ora «TEL_DIG».

Come funziona

Gatekeeping

Il centro assume il ruolo di «gatekeeper», cioè di guardiano della porta. Questo si chiama gatekeeping: in caso di disturbi ti annunci prima al centro. I medici del centro ti curano direttamente o ti indirizzano a uno specialista, a un ospedale o a un terapista. L’invio avviene di solito a partner con cui il centro collabora. La cassa assume solo le prestazioni fornite o prescritte dal centro.

Ogni cassa disciplina le eccezioni nelle sue condizioni d’assicurazione. Sono usuali:

• Urgenze: in una vera urgenza vai direttamente in ospedale o dal medico più vicino. Di solito devi poi informare il centro.
• Accesso diretto a determinate specialità: molte casse consentono per esempio controlli dal ginecologo o dall’oculista senza invio.
• Soggiorno fuori dal bacino d’utenza: per esempio durante le vacanze.

Cosa valga esattamente è scritto nelle condizioni del singolo prodotto. Leggile prima del cambio.

Chi può scegliere il modello

Il modello HMO è aperto a tutte le persone domiciliate nella regione in cui la cassa offre il modello. La cassa definisce il bacino d’utenza a livello di Comuni; l’UFSP lo pubblica con i dati sui premi. Se abiti troppo lontano da un centro, il modello non ti viene offerto. Quali casse offrono nel tuo Comune un modello con centro sanitario lo mostra il calcolatore dei premi; una panoramica delle casse la trovi alla pagina Casse malati.

Premio e partecipazione ai costi

Per l’accesso limitato la cassa concede uno sconto sul premio. Lo sconto può basarsi solo su differenze di costo legate alla scelta limitata o alla particolare remunerazione dei fornitori di prestazioni, non su un effettivo di assicurati più sano. La cassa deve comprovare lo sconto con dati empirici di almeno cinque anni; se mancano, il premio può essere al massimo del 20 % inferiore a quello dell’assicurazione ordinaria. Inoltre il premio di tutte le forme particolari d’assicurazione deve ammontare almeno al 50 % del premio dell’assicurazione ordinaria con copertura infortuni.

Franchigia e aliquota percentuale si applicano come nel modello standard; puoi combinare qualsiasi franchigia da CHF 300 a CHF 2'500. L’ordinanza consente alle casse di rinunciare, nel modello, in tutto o in parte alla franchigia e all’aliquota percentuale (art. 99 cpv. 2 OAMal); se una cassa lo fa, è scritto nelle sue condizioni.

Basi legali

La legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal) ammette la scelta limitata del medico all’art. 41 cpv. 4 LAMal: gli assicurati possono, d’intesa con l’assicuratore, limitare la loro scelta ai fornitori di prestazioni che l’assicuratore designa in funzione di cure più vantaggiose. L’assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o prescritte da questi fornitori di prestazioni. Le prestazioni obbligatorie per legge sono in ogni caso assicurate. Secondo l’art. 62 cpv. 1 LAMal l’assicuratore può ridurre i premi per queste assicurazioni.

I dettagli si trovano nell’ordinanza sull’assicurazione malattie (OAMal):

• Art. 99 OAMal: oltre all’assicurazione ordinaria, gli assicuratori possono gestire modelli con scelta limitata e rinunciare in tutto o in parte alla franchigia e all’aliquota percentuale.
• Art. 100 OAMal: i modelli sono aperti a tutti gli assicurati domiciliati nella regione in cui l’assicuratore li gestisce (cpv. 1). Il passaggio a un simile modello è possibile in qualsiasi momento (cpv. 2), il passaggio a un’altra forma d’assicurazione o a un altro assicuratore solo per la fine dell’anno civile, con i termini dell’art. 7 LAMal (cpv. 3).
• Art. 101 OAMal: riduzioni di premio solo per differenze di costo dovute alla scelta limitata e alla particolare remunerazione, comprovate da dati empirici di almeno cinque esercizi contabili; senza tali dati, al massimo il 20 % in meno del premio ordinario.
• Art. 90c OAMal: il premio delle forme particolari d’assicurazione ammonta almeno al 50 % del premio dell’assicurazione ordinaria con copertura infortuni nella stessa regione e nello stesso gruppo d’età.

Come si configurano nel dettaglio l’obbligo di invio, le eccezioni e le conseguenze delle violazioni lo stabilisce la cassa nelle condizioni d’assicurazione del modello.

Esempio: standard contro HMO presso la stessa cassa

Nadia ha 34 anni e abita nella città di Zurigo. Presso una cassa, Atupri, confronta il modello standard con libera scelta del medico e il modello HMO. Entrambi con copertura infortuni (premi 2026, Comune di Zurigo, regione 1, adulti; fonte UFSP).

Franchigia	Modello standard	Modello HMO	Differenza al mese	Differenza all’anno
CHF 300	CHF 623.70	CHF 517.70	CHF 106.00	CHF 1'272.00
CHF 2'500	CHF 495.40	CHF 389.40	CHF 106.00	CHF 1'272.00

L’esempio mostra una singola cassa, non è una raccomandazione. Presso altre casse lo sconto è più grande o più piccolo. Quali modelli esistono nel tuo Comune e quale si adatta alla tua quotidianità lo mostrano il Trova il modello e il calcolatore dei premi.

Cosa significa per te

Prima di passare a un modello HMO verifica queste domande:

1. C’è un centro vicino a te? Ne avrai bisogno per ogni raffreddore e per ogni invio. Tragitti brevi e orari adatti contano più di qualche franco.
2. Vuoi tenere il tuo medico attuale? Se non lavora nel centro, lo perdi come primo punto di contatto. Allora è più adatto un modello del medico di famiglia in cui figura nell’elenco.
3. Hai bisogno regolarmente di specialisti? Se hai una cura in corso, chiarisci prima se il centro continuerà a indirizzarti allo specialista attuale.
4. Conosci le eccezioni? Urgenza, ginecologo, oculista, vacanze: leggi le condizioni e salva il numero di telefono del centro.

Puoi entrare nel modello in qualsiasi momento, anche a metà anno. Il ritorno al modello standard è possibile solo per il 1° gennaio, con comunicazione entro il 30 novembre. Tutte le scadenze sono alla pagina Termini.

Errori frequenti

• Andare direttamente dallo specialista. Senza invio la cassa non è tenuta a pagare, salvo in caso di urgenza o di un’eccezione contrattuale.
• Fraintendere l’urgenza. Un’urgenza è una situazione in cui bisogna agire subito. Un disturbo presente da settimane, nel fine settimana, di solito non lo è. Nel dubbio chiami il centro o il numero d’emergenza della cassa.
• Scegliere il modello solo in base al premio. Un centro a cui non ti rivolgi mai ti costa, nel caso concreto, le prestazioni.
• Dimenticare il trasloco. Chi trasferisce il domicilio fuori dal bacino d’utenza deve comunicarlo alla cassa; lì il modello non può essere proseguito.
• Confondere il modello HMO con un’assicurazione complementare. Il modello HMO riguarda solo l’assicurazione di base. Le tue assicurazioni complementari continuano indipendentemente.