Rimborso

Che cos’è il rimborso?

Nell’assicurazione malattie rimborso significa: la cassa ti restituisce denaro che hai anticipato per un trattamento assicurato. Succede quando il medico, il terapista o il laboratorio ti invia direttamente la fattura e tu la paghi. Questa procedura si chiama terzo garante: tu devi la rimunerazione al fornitore di prestazioni, la cassa ti deve il rimborso.

Il contrario è il terzo pagante. In questo caso il fornitore di prestazioni fattura direttamente alla cassa, e la cassa ti chiede la tua quota con il conteggio delle prestazioni. Il giustificativo di rimborso esiste invece solo nel terzo garante: con esso sei tu a chiedere denaro alla cassa. In entrambi i casi alla fine paghi la stessa quota. La differenza è soltanto chi anticipa il denaro.

Il rimborso riguarda soprattutto l’assicurazione di base, ma vale per analogia anche per le assicurazioni complementari. Lì il contratto stabilisce quali costi e quanto la cassa rimborsa. Non si intende il rimborso dei premi, che riguarda premi pagati in eccesso.

Come funziona

1. Ricevere e pagare la fattura. La fattura del medico arriva a te. La paghi entro il termine indicato sulla fattura.
2. Inoltrare la fattura. Invii la fattura alla cassa, tramite app, portale clienti o posta. Non ti serve alcun modulo particolare. Conserva una copia.
3. Verifica da parte della cassa. La cassa verifica se la prestazione è assicurata e se la tariffa è corretta, e calcola la tua partecipazione ai costi.
4. Conteggio delle prestazioni e versamento. Ricevi un conteggio delle prestazioni. Se la somma delle tue fatture supera la franchigia, la cassa ti versa l’importo, dedotta l’aliquota percentuale, sul tuo conto.

La cassa calcola in quest’ordine: prima la fattura riempie la tua franchigia annua, poi deduce il 10 % di aliquota percentuale fino al raggiungimento dell’importo massimo di CHF 700 per gli adulti o CHF 350 per i bambini. Ciò che rimane ti viene rimborsato. Fa stato la data del trattamento. Una fattura per un trattamento di dicembre appartiene quindi all’anno vecchio, anche se la inoltri solo a gennaio.

Nel terzo garante puoi cedere il tuo diritto al rimborso al fornitore di prestazioni. In questo caso la cassa paga direttamente lo studio. Può essere utile se non puoi anticipare una fattura elevata; chiedilo allo studio.

Basi legali

L’art. 42 cpv. 1 LAMal stabilisce: salvo diverso accordo tra cassa e fornitore di prestazioni, devi la rimunerazione al fornitore di prestazioni e hai nei confronti della cassa un diritto al rimborso. Puoi cedere questo diritto al fornitore di prestazioni. Secondo l’art. 42 cpv. 3 LAMal il fornitore di prestazioni deve inviarti una fattura dettagliata e comprensibile. L’art. 42 cpv. 6 LAMal precisa che per notificare le pretese di prestazioni non serve alcun modulo.

Quanto deduce la cassa lo stabiliscono l’art. 64 cpv. 2 LAMal (franchigia e 10 % di aliquota percentuale) e l’art. 103 OAMal (franchigia ordinaria CHF 300, importo massimo dell’aliquota percentuale CHF 700 per gli adulti e CHF 350 per i bambini, fa stato la data del trattamento). Il termine figura nell’art. 24 cpv. 1 LPGA: cinque anni dopo la fine del mese per il quale era dovuta la prestazione. Se la cassa rifiuta un rimborso e non sei d’accordo, secondo l’art. 49 cpv. 1 LPGA deve emanare una decisione formale scritta. Contro di essa puoi fare opposizione entro 30 giorni secondo l’art. 52 cpv. 1 LPGA; la procedura è gratuita.

Esempio: tre fatture nel terzo garante

Sara ha 41 anni e ha la franchigia di CHF 500. Paga lei tre fatture mediche e le inoltra. Gli importi delle fatture sono scelti liberamente, franchigia e aliquota percentuale seguono la legge.

Cosa significa per te

Inoltra ogni fattura, anche se non hai ancora raggiunto la tua franchigia. Solo così la cassa sa quando la franchigia è esaurita. Consigli pratici:

1. Inoltra subito. Le fatture si perdono facilmente. Con l’app della cassa le fotografi subito dopo averle pagate.
2. Controlla il conteggio delle prestazioni. Franchigia e aliquota percentuale sono corrette? Manca una fattura? Segnala le incongruenze per iscritto.
3. In caso di rifiuto chiedi una decisione formale. Solo contro una decisione formale puoi fare opposizione. L’Ufficio di mediazione dell’assicurazione malattie media gratuitamente.
4. Non anticipare fatture elevate. Chiedi allo studio se fattura direttamente alla cassa o se puoi cedere il diritto.

Se ogni anno superi la franchigia, forse conviene un’altra franchigia. Nel calcolatore dei premi confronti i premi di tutte le casse per ogni franchigia. Gli indicatori delle casse li trovi sotto Casse malati. I risultati dei nostri strumenti li puoi salvare nel tuo conto.

Errori frequenti

• Tenersi le fatture piccole. Chi non inoltra le fatture inferiori alla franchigia riceve poi meno rimborsi.
• Non pagare la fattura perché paga la cassa. Nel terzo garante devi l’importo al fornitore di prestazioni, anche se il rimborso è ancora in sospeso.
• Lasciar scadere i termini. Dopo cinque anni il diritto si estingue.
• Confondere assicurazione complementare e di base. Per le prestazioni dell’assicurazione complementare valgono le regole del tuo contratto, anche per i termini.

Come costruiamo gli esempi lo spieghiamo in Come calcoliamo.